家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表

学校：______________

年级:__ ___

班级:______________

学(籍)号:____________________

学生基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

户籍性质

□城镇 □农村

家庭基本情况

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍地址

省（自治区）市（市、区）镇（街道）（门牌号）

邮政编码

联系人

联系电话

家庭成员情况直系亲属

姓名

与学生关系

年龄

工作（学习）单位

联系电话

从业情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生 □是 □否 2.最低生活保障家庭学生 □是 □否 3.特困供养学生□是 □否 4.孤弃学生□是 □否 5.烈士子女□是 □否 6.家庭经济残疾学生□是 □否 7.残疾人子女 □是 □否 8.困难职工家庭子女□是 □否 9.其他家庭经济困难情况□是 □否

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入▁▁▁▁元。家庭遭受自然灾害情况：▁▁▁▁▁▁▁。家庭遭受突发意外事件：▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭成员失业情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。家庭欠债情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁。其他情况：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。

个人承诺及认证

本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：

2021年月日

本人是▁▁▁▁▁同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询，核对。

学生家长或监护人手写签名：

2021年月日

学生就读学校认定小组意见：

负责人签字：

单位名称：(加盖公章）

2021年月日

备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育